Identifikasi Gejala

Apakah Anda merasa kram sedang hingga berat di perut bawah ?

YaTidak

Pilih gejala yang Anda alami :

Pilih

Apakah Anda punya gejala yang lain ?

YaTidak

*Jawaban boleh lebih dari satu

Kapan gejala pertama muncul ?

Hari ini

Kemarin

2 Hari yang lalu

Lebih dari 2 hari yang lalu

Apakah Anda mengetahui penyebab fisik nyeri menstrual Anda ?

YaTidak

Apakah aktivitas profesional sehari-hari Anda terganggu ?

YaTidak

Berapa hari Anda merasa tidak bisa bekerja/sekolah/kuliah?

*Dokter akan mempertimbangkan permintaan Anda

1 Hari2 Hari3 Hari

Apakah Anda pernah mendapatkan surat izin sakit untuk penyakit Anda sekarang?

YaTidak

Ijin Sakit